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Retour prévu
Retour Pas de Retour
Date :	A : h min
Motif du déplacement : Travail Santé Loisirs Personnel	Autre (à préciser) :
Déplacement : Régulier Ponctuel	Etes vous en fauteuil roulant ? Oui Non
Si oui, est il electrique ? Oui Non	Combien êtes vous à voyager ? :
Combien y a-t-il de fauteuils roulants ? :	Dont combien d'électriques ? :